【脑梗死（中医病历模板）】在中医临床实践中，针对“脑梗死”这一常见病、多发病，病历的书写需结合中医学理论体系，体现辨证论治的思想。以下是一份适用于中医科或中西医结合科室的“脑梗死”中医病历模板，内容结构清晰，便于临床记录与分析。

一、基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 入院日期：

- 主诉：

- 现病史：

- 既往史：

- 个人史：

- 家族史：

- 过敏史：

二、中医四诊摘要

1. 望诊：

- 面色：

- 精神状态：

- 舌象（舌质、舌苔）：

2. 闻诊：

- 声音：

- 气味：

3. 问诊：

- 主要症状及持续时间：

- 痛点、麻木部位及程度：

- 是否伴有头晕、头痛、呕吐、意识障碍等：

- 饮食、睡眠、二便情况：

- 有无肢体活动障碍、言语不利等表现：

4. 切诊：

- 脉象（浮、沉、迟、数、弦、滑、涩等）：

三、辨证分析

根据患者症状、体征及舌脉综合判断，本病属中医“中风”范畴，主要分为以下几种证型：

| 证型 | 典型表现 | 辨证要点 |

|------|----------|----------|

| 阴虚阳亢 | 头晕、耳鸣、口干、烦躁易怒 | 舌红少苔，脉弦细 |

| 痰瘀互阻 | 肢体麻木、言语不清、舌暗或有瘀斑 | 舌紫或有瘀点，脉涩 |

| 气虚血瘀 | 疲乏无力、面色苍白、舌淡紫 | 脉沉细或涩，舌淡胖有齿痕 |

| 风痰上扰 | 眩晕、恶心、呕吐、肢体偏瘫 | 舌苔白腻，脉弦滑 |

本例辨证为：（根据实际情况填写）

四、诊断

- 西医诊断：脑梗死（依据影像学检查及临床表现）

- 中医诊断：中风（具体证型）

- 中医证型：

五、治疗方案

1. 内治法（中药治疗）：

- 方剂名称：

- 组成：

- 用法用量：

- 功效：

2. 外治法：

- 如针灸、推拿、艾灸等，根据病情选择。

3. 饮食调护：

- 宜清淡、低盐、低脂饮食，忌辛辣油腻。

- 可配合食疗方，如天麻炖鸡、山楂粥等。

4. 生活调摄：

- 注意休息，避免情绪波动。

- 适当进行康复训练，促进功能恢复。

六、辅助检查

- 头颅CT/MRI：

- 血液检查：血脂、血糖、凝血功能等

- 心电图：

- 其他：

七、病情评估与随访

- 当前病情：

- 治疗反应：

- 下一步计划：

八、医师签名

- 主治医师：

- 住院医师：

- 日期：

说明：本模板可根据患者个体差异灵活调整，强调中医辨证施治的原则，注重整体调理与个体化治疗相结合。