【2.24（慢性HFREF患者ACEI使用适应症禁忌症和使用方法）】在慢性心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFREF）的治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是基础且关键的药物之一。其不仅有助于改善症状，还能显著降低住院率和死亡率。然而，在实际临床应用中，需充分了解其适应症、禁忌症以及正确的使用方法，以确保治疗的安全性和有效性。

一、适应症

ACEI适用于以下类型的慢性HFREF患者：

1. 左室射血分数（LVEF）≤40%的患者：这是最明确的适应症，尤其是那些有症状的心力衰竭患者。

2. 无症状但LVEF下降的患者：对于早期发现的LVEF降低但尚未出现明显症状的患者，也建议使用ACEI进行早期干预。

3. 伴有高血压或糖尿病的患者：ACEI具有保护肾脏和心脏的作用，特别适合合并高血压或糖尿病的患者。

4. 存在蛋白尿的患者：ACEI可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。

此外，对于已接受β受体阻滞剂和利尿剂治疗的患者，若病情稳定，应考虑加用ACEI以进一步优化治疗方案。

二、禁忌症

尽管ACEI在心力衰竭治疗中作用显著，但并非所有患者都适合使用。以下情况应避免使用或谨慎使用ACEI：

1. 双侧肾动脉狭窄：ACEI可能导致肾功能急剧恶化。

2. 高钾血症：ACEI可能加重高钾血症，尤其是在已有肾功能不全的患者中。

3. 妊娠期女性：ACEI对胎儿有潜在危害，特别是在妊娠中晚期。

4. 严重低血压或脱水状态：ACEI可能进一步降低血压，导致器官灌注不足。

5. 对ACEI过敏史：如出现血管性水肿等过敏反应，应立即停药并换用其他药物。

在使用ACEI前，医生应全面评估患者的病史、用药情况及实验室指标，以判断是否适合使用。

三、使用方法

ACEI的使用应遵循“由小剂量开始，逐步递增”的原则，以减少不良反应的发生，并提高患者的耐受性。

1. 起始剂量：通常从低剂量开始，如依那普利2.5 mg/日，或卡托普利12.5 mg/日。

2. 逐渐增量：根据患者耐受情况，每隔1-2周增加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

3. 监测指标：定期监测血压、肾功能（如肌酐）、电解质（如血钾）以及心功能变化。

4. 联合用药：在病情稳定后，可联合使用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，以增强疗效。

5. 调整剂量：对于老年患者、肾功能不全或血压较低的患者，应适当减少剂量，并密切观察。

此外，患者应了解ACEI可能引起的副作用，如干咳、头晕、乏力等，并在出现异常时及时就医。

四、总结

ACEI作为慢性HFREF治疗的核心药物，具有明确的临床获益。但在使用过程中，必须严格掌握适应症与禁忌症，合理制定个体化用药方案，并加强随访监测。只有在规范用药的前提下，才能最大程度发挥ACEI的治疗潜力，改善患者预后，提高生活质量。